Cet article fait partie de la série « Thérapie, résilience et liens », publiée sur le blog de Solstice Psychologues. Une version courte en anglais est disponible sur Psychology Today.
Thomas a 45 ans, informaticien, en couple depuis douze ans. Il consulte pour des ruminations persistantes qui l’empêchent de dormir et pour un sentiment croissant de « déconnexion » avec ses proches. Son médecin lui a conseillé la méditation. Une amie lui a recommandé un travail « sur les schémas relationnels ». Un collègue lui a parlé de pleine conscience, un autre de thérapie centrée sur l’attachement.
Thomas ne sait pas quoi choisir. Et on le comprend.
Dans le paysage actuel de la psychothérapie, les patients sont souvent confrontés à un choix qu’ils ne sont pas outillés pour faire : « Quel type de thérapie me conviendrait le mieux ? » Ce choix est rendu d’autant plus difficile par le fait que chaque approche est souvent présentée comme la meilleure — par ses propres promoteurs.
Nous voulons proposer dans cet article une logique de décision différente. Pas « quelle thérapie est la meilleure ? » — la recherche montre que cette question n’est pas la plus pertinente. Mais plutôt : « quels mécanismes sont les plus centraux pour cette personne, avec ce profil, et quelle approche pourrait être la plus utile en fonction de cela ? » C’est un changement de perspective que la recherche en psychothérapie nous invite à faire.
L’idée reçue : « Il faut trouver LA bonne thérapie »
L’idée qu’il existerait une seule « bonne » thérapie pour chaque problème est intuitivement séduisante. Elle correspond à un modèle médical classique : un diagnostic, un traitement, une solution. Le problème, c’est que la psychothérapie ne fonctionne pas exactement comme la pharmacologie.
Comme nous l’avons détaillé dans les articles précédents de cette série, la recherche montre de façon convergente que les différences entre thérapies fondées sur les preuves sont souvent modestes en comparaison directe, tandis que la qualité de la relation thérapeutique et les caractéristiques du thérapeute prédisent une part considérable des effets. Cela ne signifie pas que les techniques sont interchangeables — certaines ont des preuves particulièrement solides pour des problèmes spécifiques. Mais cela signifie que la question « quelle thérapie ? » devrait être remplacée par une question plus précise : « quels mécanismes cibler en priorité ? »
Pour illustrer cette logique, nous allons comparer deux familles d’approches souvent présentées comme alternatives : les approches basées sur la pleine conscience et les thérapies fondées sur l’attachement. Il ne s’agit pas de considérer que l’une serait meilleure, mais de montrer comment identifier ce dont vous avez le plus besoin.
Ce que cible la pleine conscience : attention, décentration, réduction des ruminations
Les interventions basées sur la pleine conscience — notamment la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (MBCT) et la réduction du stress basée sur la pleine conscience (MBSR) — ont été développées pour agir sur des mécanismes cognitifs précis.
Les mécanismes ciblés
La régulation attentionnelle. Les programmes de pleine conscience entraînent la capacité à diriger et maintenir l’attention sur le moment présent, plutôt que de se laisser emporter par des pensées automatiques sur le passé (ruminations abstraites) ou le futur (anticipations anxieuses). C’est un entraînement de l’attention, au sens propre.
La décentration (ou défusion cognitive). La pleine conscience développe la capacité à observer ses pensées et ses émotions comme des événements mentaux transitoires — et non comme des vérités absolues. Au lieu de « je suis un échec », la personne apprend à reconnaître « j’ai la pensée que je suis un échec ». C’est une distinction subtile mais importante : elle permet de réduire l’adhésion à cette pensée et diminue ainsi son impact sur la personne.
La réduction des ruminations. La rumination — le fait de tourner en boucle sur des pensées négatives — est l’un des processus les plus robustement associés à la dépression et à l’anxiété. Les interventions de pleine conscience ciblent directement ce processus. Une synthèse des recherches a identifié des preuves convergentes suggérant que la réduction des ruminations, contribuent à expliquer effets de la MBCT et de la MBSR sur les symptômes anxieux et dépressifs.
Ce que montrent les recherches
Les recherches sur la MBCT ont montré une bonne efficacité de cette approche, en particulier concernant la prévention des rechutes dépressives. Une méta-analyse sur données individuelles de patients a notamment montré que la MBCT réduit le risque de rechute dépressive d’environ 31 % par rapport aux prises en charge habituelles. La MBCT est ainsi recommandée par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE, l’organisme britannique de référence pour les recommandations cliniques fondées sur les preuves) pour la prévention des rechutes dépressives. Elle est également comparable aux traitements médicamenteux de maintien dans les essais directs, ce qui en fait une alternative crédible pour les personnes souhaitant réduire leur médication.
Lorsque la MBCT est comparée à d’autres traitements actifs (et non simplement aux soins habituels), les différences s’amenuisent considérablement, ce qui rejoint le constat général présenté dans cette série d’articles : les différences entre thérapies fondées sur les preuves sont souvent modestes.
Pour l’anxiété et le stress, les données sont prometteuses mais la base de preuves est plus limitée que pour la dépression. Les programmes de pleine conscience montrent des effets significatifs sur la réduction du stress et de l’anxiété, mais les comparaisons directes avec d’autres thérapies actives sont encore insuffisantes pour tirer des conclusions certaines.
Une nuance importante : les effets des pratiques de pleine conscience auto-administrées — sans encadrement thérapeutique — semblent plus limités que ceux observés en contexte structuré. Cela suggère que le cadre, la régularité et l’accompagnement jouent un rôle important dans l’efficacité de ces pratiques.
Pour qui la pleine conscience est-elle la plus pertinente ?
Si votre difficulté principale est liée à des ruminations persistantes, à une réactivité émotionnelle marquée face aux pensées négatives, ou à une difficulté à vivre dans le moment présent, les mécanismes ciblés par la pleine conscience correspondent probablement bien à vos besoins. Il est également important que vous soyez intéressé·e par l’approche et en mesure d’intégrer des pratiques régulières dans votre quotidien : la motivation et la faisabilité pratique influencent l’efficacité de la thérapie.
Thomas, par exemple, présente des ruminations comme symptôme principal. La pleine conscience pourrait être une piste pertinente pour lui — du moins pour cette dimension de sa difficulté.
Ce que cible le travail sur l’attachement : schémas interpersonnels, menace relationnelle, régulation dans la relation
Les thérapies fondées sur l’attachement — incluant la thérapie de couple centrée sur les émotions (EFT), la thérapie des schémas, certaines formes de thérapie psychodynamique relationnelle, et plus largement les approches qui intègrent explicitement la théorie de l’attachement — ciblent des mécanismes spécifiques différents.
Les mécanismes ciblés
Les schémas interpersonnels. L’attachement forme des « modèles internes opérants » — des attentes automatiques sur la façon dont les autres vont réagir à nos besoins. Une personne ayant un style d’attachement évitant s’attend à ce que l’expression de vulnérabilité soit mal reçue. Une personne ayant un style d’attachement anxieux s’attend à ce que l’autre soit imprévisible ou indisponible. Ces attentes, souvent non-conscientisées, façonnent les relations actuelles de manière importante.
La menace relationnelle. Pour les personnes ayant un attachement insécure, les situations de proximité, de dépendance ou de conflit activent leur système de menace. Ce n’est pas de l’anxiété « générale » — c’est une anxiété spécifiquement liée au lien interpersonnel. Vous pouvez être parfaitement calme au travail et profondément angoissé·e dès que votre conjoint·e met plus de temps que d’habitude à répondre à un message.
La régulation émotionnelle dans le contexte relationnel. Toute régulation émotionnelle n’est pas un processus purement individuel. Une grande partie de notre régulation émotionnelle se fait dans et par les relations — ce que la recherche en neurosciences sociales appelle la « co-régulation ». Les travaux de James Coan sur la théorie de la ligne de base sociale (Social Baseline Theory) proposent que la présence d’une figure perçue comme fiable réduit la charge de régulation émotionnelle que le cerveau doit mobiliser face à la menace, un modèle soutenu par des données convergentes en neurosciences sociales. Les personnes dont le réseau relationnel est pauvre ou dont les relations sont marquées par l’insécurité doivent fournir un effort de régulation très conséquent — simplement parce qu’elles ne disposent pas de cette ressource relationnelle.
Ce que montrent les recherches
Les données de recherche les plus solides sur les thérapies centrées sur l’attachement concernent l’EFT pour les couples, comme nous l’avons détaillé dans l’article précédent.
Pour les thérapies individuelles fondées sur l’attachement, les preuves sont plus hétérogènes. Une synthèse des recherches montre que l’attachement mesuré avant la thérapie prédit l’amélioration, et que les patients insécures bénéficient davantage des thérapies à composante interpersonnelle. Une méta-analyse plus récente confirme que l’attachement insécure est négativement corrélé à l’alliance thérapeutique — ce qui suggère que ces patients peuvent avoir besoin d’une attention particulière à la construction du lien thérapeutique.
Par ailleurs, des preuves convergentes montrent que l’attachement peut changer au cours de la thérapie. Les patients qui évoluent vers un attachement plus sécure pendant le traitement obtiennent de meilleurs résultats. Ce n’est pas anecdotique : c’est un indicateur que la sécurité relationnelle est un mécanisme de changement, pas seulement un prérequis.
Pour qui le travail sur l’attachement est-il le plus pertinent ?
Si votre difficulté principale concerne vos relations proches — difficulté à faire confiance, tendance à vous retirer émotionnellement quand les relations deviennent intenses, peur du rejet qui vous pousse soit à vous accrocher soit à fuir, conflits relationnels récurrents qui suivent des schémas prévisibles — les mécanismes ciblés par les approches d’attachement peuvent être les plus pertinents pour vous.
Pleine conscience et travail sur l’attachement ne s’excluent d’ailleurs pas : des recherches suggèrent que la pleine conscience peut réduire la réactivité émotionnelle et favoriser l’autocompassion, ce qui facilite à son tour le travail relationnel. Si les deux partenaires d’un couple sont prêts à s’engager, l’EFT de couple offre le cadre le plus directement adapté. Si vous êtes seul·e à entreprendre cette démarche, une thérapie individuelle fondée sur l’attachement ou une approche de pleine conscience — selon votre profil et ce que vous pouvez intégrer concrètement dans votre vie — constitue le point de départ le plus pertinent.
Revenons à Thomas. Ses ruminations le gênent, oui. Mais sa « déconnexion » avec ses proches est peut-être le signal le plus important. Si cette déconnexion reflète un schéma d’attachement — un retrait émotionnel automatique quand les relations demandent de la vulnérabilité — alors travailler uniquement sur les ruminations ne suffira probablement pas.
La logique de décision : quels mécanismes cibler en priorité ?
Voici le point central de cet article : la question n’est pas « pleine conscience ou attachement ? » comme un choix binaire. C’est « quels mécanismes sont les plus centraux pour vous, maintenant ? » et « quelle est l’approche que vous êtes en mesure d’intégrer concrètement dans votre quotidien en ce moment ? »
Cette logique repose sur un principe de la recherche en psychothérapie qui gagne en reconnaissance : la personnalisation basée sur les mécanismes et sur les préférences du patient. L’idée est que les thérapies fonctionnent en ciblant des processus psychologiques spécifiques, et que les personnes varient dans les processus qui maintiennent leur difficulté — mais aussi dans les approches qui leur conviennent et qu’elles sont prêtes à s’approprier.
Trois questions pour vous orienter
1. Ma difficulté est-elle principalement cognitive ou relationnelle ?
Si vos symptômes sont principalement alimentés par des processus internes (ruminations, pensées catastrophiques, difficulté à rester dans le moment présent), les approches ciblant la régulation attentionnelle et la défusion cognitive — pleine conscience, thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT), TCC — sont probablement les plus pertinentes en première intention.
Si vos symptômes sont principalement liés à vos relations (conflits récurrents, sentiment de déconnexion, difficulté avec l’intimité, peur de l’abandon), les approches intégrant un travail explicite sur les schémas interpersonnels seront probablement plus adaptées.
Souvent, les deux dimensions coexistent — et un·e thérapeute compétent·e saura les articuler.
2. Est-ce que mon problème est spécifique ou diffus ?
Certains problèmes ont des contours relativement nets : une phobie spécifique, des attaques de panique, un épisode dépressif récurrent sans composante relationnelle majeure. Pour ces situations, les approches ciblées et structurées (TCC, MBCT, exposition) disposent de preuves particulièrement solides.
D’autres difficultés sont plus diffuses : un mal-être général, un sentiment de vide, des relations insatisfaisantes dans plusieurs sphères de vie. Ces présentations bénéficient souvent d’approches qui travaillent sur les schémas interpersonnels et émotionnels de manière plus large.
3. Est-ce que j’ai du mal à accéder à mes émotions — ou à m’en détacher ?
C’est peut-être la question la plus discriminante. Si votre difficulté est que vous êtes « envahi·e » par vos émotions — débordé·e par l’anxiété, submergé·e par la tristesse, incapable de prendre du recul — la pleine conscience et la décentration cognitive sont conçues pour exactement ce problème. Plusieurs approches ciblent ces mêmes processus par des voies différentes (pleine conscience, ACT, TCC) : une fois le mécanisme identifié, vous pouvez choisir entre elles en fonction de ce qui vous convient le mieux.
Si, au contraire, votre difficulté est que vous ne ressentez pas assez — que vous êtes « coupé·e » de vos émotions, engourdi·e, « fonctionnel·le mais vide » — alors les approches qui visent à accéder aux émotions et à les explorer (EFT, thérapies fondées sur l’attachement) seront probablement plus pertinentes. La pleine conscience risquerait ici de renforcer une posture d’observation détachée qui est précisément le problème.
Le rôle de l’évaluation initiale : pourquoi la personnalisation change tout
Ces trois questions ne sont qu’un point de départ. L’évaluation réelle — celle qui permet de déterminer quels mécanismes cibler en priorité — devrait être conduite par un·e professionnel·le formé·e, dans le cadre des premières séances.
C’est ici que le concept de « soins basés sur la mesure » (measurement-based care) devient central. Comme nous l’avons évoqué dans notre premier article, un·e thérapeute qui utilise des outils d’évaluation standardisés — pas seulement au début, mais tout au long du processus — est en meilleure position pour identifier quels mécanismes sont activement en jeu, repérer si le travail avance, et ajuster son approche si nécessaire.
Les recherches de Michael Lambert et de ses collègues ont montré de façon répétée que le suivi régulier des progrès thérapeutiques améliore les effets — en particulier pour les patients qui ne progressent pas comme prévu. Ce suivi permet de ne pas rester dans une approche qui ne fonctionne pas pour cette personne, même si elle est « fondée sur les preuves » en moyenne. Des études multi-sites récentes — y compris de grandes réplications pré-enregistrées testant des interventions brèves à travers des dizaines de sites — montrent que les effets varient substantiellement d’un contexte à l’autre. Ce qui fonctionne « en moyenne » ne fonctionne pas pour tout le monde.
C’est exactement la raison pour laquelle nous développons Entrelacs : un outil d’évaluation personnalisée qui combine intelligence artificielle et mesure psychométrique pour identifier plus finement les mécanismes actifs chez chaque personne, et aider le ou la thérapeute à ajuster son intervention en conséquence. Ce type d’outil n’est pas encore largement disponible — mais la logique qui le sous-tend (évaluer, personnaliser, réévaluer) est quelque chose que vous pouvez déjà appliquer dans votre démarche thérapeutique actuelle.
Deux nuances importantes
Pleine conscience et attachement ne s’excluent pas
Présenter ces approches en opposition serait réducteur. Beaucoup de thérapeutes intègrent des éléments des deux — par exemple, en utilisant des exercices de pleine conscience dans un cadre thérapeutique relationnellement sécurisant. La pleine conscience peut aider une personne à observer ses réactions d’attachement avec plus de recul. Le travail sur l’attachement peut créer la sécurité nécessaire pour que la pleine conscience soit pleinement bénéfique.
L’important est que cette intégration soit réfléchie et fondée sur une évaluation, pas simplement « un peu de tout » sans logique claire. Comme nous l’avons souligné dans notre premier article, un·e thérapeute devrait pouvoir expliquer pourquoi il ou elle choisit tel outil plutôt que tel autre, et sur quelles données s’appuie cette décision.
Ce que cela signifie concrètement pour vous
Si vous hésitez entre différentes approches thérapeutiques, voici ce que cette recherche implique :
Ne cherchez pas « la meilleure thérapie ». Cherchez la meilleure adéquation. La question n’est pas de savoir si la pleine conscience est « meilleure » que le travail sur l’attachement. C’est de savoir laquelle cible les mécanismes les plus centraux dans votre situation actuelle et quel type de travail thérapeutique vous êtes en mesure d’intégrer dans votre quotidien aujourd’hui.
Parlez de vos symptômes ET de vos relations. Lors de la première séance, ne vous contentez pas de décrire vos symptômes (insomnie, anxiété, tristesse). Parlez aussi de vos relations, de votre façon de demander de l’aide, de ce qui se passe quand vous êtes vulnérable avec les autres. Ces informations sont essentielles pour qu’un·e thérapeute ajuste son approche.
Demandez à votre thérapeute sa logique de choix. « Pourquoi me proposez-vous cette approche plutôt qu’une autre ? Quels mécanismes faudrait-il cibler en priorité ? » Un·e thérapeute compétent·e et informé par la recherche appréciera cette question — elle montre votre engagement et lui donne l’occasion d’expliquer sa démarche.
Acceptez que le premier choix ne soit pas toujours le bon. La personnalisation est un processus, pas un coup de génie initial. Si, après 4 à 6 séances, vous ne sentez pas d’avancées vers le changement, c’est un signal pour en parler avec votre thérapeute et réévaluer ensemble. Ce n’est pas un échec — c’est exactement ainsi que la thérapie devrait fonctionner.
L’approche fondée sur les preuves reste le minimum. Quelle que soit l’approche choisie — pleine conscience, travail sur l’attachement, TCC, ACT — assurez-vous qu’elle dispose d’une base scientifique solide. La personnalisation ne signifie pas « tout est valable ». Elle signifie : parmi les approches fondées sur les preuves, laquelle est la plus adaptée pour vous ?
Si vous souhaitez évaluer votre propre style d’attachement, vous pouvez le faire grâce à notre outil en ligne gratuit.
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